護理服務申請表格

填妥及遞交此服務申請表格後,閣下之服務申請已被確認。 君譽醫療集團會即時按照閣下所需之治療護理服務作出相應安排,並將於兩個工作天內發出服務確認通知書。

服務詳情

服務地點:
申請服務:

服務時間和日期:

時間

時間

arrow&v

客戶/病人資料

稱謂:
arrow&v
地區:
語言:
病歷:
活動能力程度:

聯絡人資料

稱謂:

帳單資料

稱謂:
arrow&v
地區:
帳單語言選擇:
付款方式:

閣下剛才已成功提交服務申請表,本機構將會盡快按照閣下所需之服務作出相應安排並聯絡閣下。